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护理记录单书写方案

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危重症护理记录单的书写
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2002年9月1日起卫生部颁 布的《医疗事故处理条例》明 确规定患者有权复印或复制其 门诊病历、医住学院压证力、体温单、 医嘱单、医学影像检查资料、 病理报告、检查同意书、手术 同意书、手术及麻醉记录单及 护理记录。以上病历资料作为 客观性病历资料提供给患者。

一.患者护理记录书写原则
1.符合病历书写的基本规范
⑴护理记录是护士针对患者所进 行的一系列护理活动的真实反 映。因此护理记录书写应当遵 循客观、真实、准确、及时、 完整的原则。
⑵护理记录使用蓝色水笔书写, 不能遗失、涂改或伪造。
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⑶文字工整、字迹清楚、 描述准确、语句通顺、标 点正确。各眉栏项目、页 数逐项填写齐全。在书写 过程中如出现错字时,应 在错字上用蓝色水笔画双 横(\\)线,不可采用刮、 贴、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。
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⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语,通

用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征

疾病名称可使用原文



⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护

生、进修护士书写后,必须由带老师或值班注

册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修

改下级护士书写护理记录的责任,若修改内容,

应在原文下方采用红色水笔记录,并在需修改

的文字上画双线,保持原记录清晰可辨。修改

后应注明修改日期及签字。

⑹因抢救危重患者未能及时记录时,值班人员

应在抢救后6小时内据实补记,并注明抢救完成

时间及补记时间。

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2.护理记录单应客观记录,连贯有序, 体现护理记录的连续性
⑴护理记录应通过对患者的观 察、交谈、测量及查阅病历资 料等评估方法,准确地描述所 获得的病史、症状、体征、检 查结果等反映病情变化的客观 资料并做好记录。避免使用含 糊不清或难以衡量的主观判断 用词,如:患儿体温偏高、生 命体征*稳、夜间睡眠尚可等 均为不规范用语,如需描述应 记录具体数值。

⑵护理记录应在收集资 料的基础上客观反映患者 现存、潜在高危及合作性 护理问题,与疾病相关的 阴性或阳性体征,检查结 果等有针对性地制定并实 施护理措施,及时评价效 果,准确记录。切忌将计 划性、尚未实施的护理措 施及未执行的医嘱写在护 理记录中,非执行人员不 能代为记录。

⑶护理记录应反映护理人 员对患者的连续性整体的 病情观察及效果评价。当 发现病情变化时应及时记 录。

3.护理记录中,关键性内容必须与 医疗记录相一致。
⑴诊疗过程时间(住院、手术、分娩、 抢救、死亡等时间)及药物治疗性内 容(药名、剂量、用法、给药时间、 用药后反应等)应与医疗记录、医嘱 内容一致。
⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准 确记录,要求护理记录应当与体温单、 医嘱单等相关内容保持一致。
⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关, 如医疗病历诊断为重型手足口病,护 理记录描述与重型手足口病相关的症 状、体征,遵医嘱给予相应治疗及护 理措施等内容。

病历是由医护人员共同
完成的病历资料,因此保 持各种诊疗记录在患者治 疗过程中的一致性是十分 重要的。患者主诉、病情 变化、病程记录、治疗措 施等必须同步。使病历作 为一份完整资料,准确反 映患者从入院到出院过程 中医护人员所进行的诊治 护理一致性。

4.对护理记录内容护士应 根据专科特点,准确* 估、动态观察其症状、体 征等病情变化,予以客观 描述并做好记录。 5.如患者在住院过程中发 生突发事件,应及时、准 确、真实、客观记录。

二、危重患者护理记录 要求
1. 内容包括患者姓名、科室、 住院(病历)号、床号、页 码、记录日期、时间、出入 量、体温、脉搏、呼吸、血 压、需监测的各项生理指标、 护理措施、效果及护士签名 等,记录时间应当具体到分 钟。重症监护病房可根据其 监护的特殊需要设重症监护 记录单。

2.对危重患者应当根据病情变 化随时记录,如病情稳定, 每2小时记录一次生命体征。

3.患者一旦发生病情变化, 护士应准确记录病情变化、 抢救、用药、各项医疗护理 技术操作及特殊检查等,并 根据相关专科的护理特点, 详细描述其生命体征、意识 状态、瞳孔变化、与疾病相 关的体征等,还应记录各种 仪器监测指标以及皮肤、护 理措施及效果等。因故不能 及时记录时,应在抢救后6h 内据实补记。

4.死亡患者应重点记录抢救 时间、抢救经过及死亡时 间。

5.准确记录出入量。
入量包括每餐所进食物、 饮水量、输液量等。
出量包括尿量、呕吐量、 大便、各种引流量等。

★要求
护士在记录中没有做过 的事情不要写,做过的 事项也不要漏记,不能 由别人代写记录,护理 记录要求护士做什么写 什么,不要将计划性内 容、尚未实施的措施写 在记录中。

◆条例规定
“在特殊情况下,为了争取 时间采取口头医嘱,护士应 复诵一遍医生确认无误,护 士可执行并认真记录”。由 于危重患者抢救成功率难以 保证极易发生医疗纠纷,因 此记录患者的病情变化及抢 救过程是判定责任的重要依

◆条例中规定
“在发生医疗事故争议时, 医患双方共同在场情况下, 对病历予以封存,保证原 始病历记录的真实性”。 所以要求及时补记防止患 者家属在其抢救中对抢救 程序、技术、用药等措施 提出异议。

三、PICU护理记录单

一、适用范围
病重、病危患者。 病情发生变化、需要监护 的患者。

二、眉栏部分
楣栏项目包括:
姓名、年龄、性别、床号、 住院(病历)号、体重、 诊断、入院日期、页码。

三、填写内容
(一)意识:根据患者实际 意识状态选择填写:清醒、 嗜睡、浅昏迷、深昏迷。
(二)体温:单位为℃,直 接在“体温”栏内填入测得 数值,不需要填写数据单位。
(三)脉搏:单位为次/分, 直接在“脉搏”栏内填入测 得数值,不需要填写数据单 位。
(四)呼吸:单位为次/分, 直接在“呼吸”栏内填入测 得数值,不需要填写数据单 位。

(五)血压:单位为毫米 汞柱(mmHg),直接在 “血压”栏内填入测得数 值,不需要填写数据单位。
(六)血氧饱和度:根据 实际填写数值。
(七)血糖:根据实际填 写数值。
(八)中心静脉压:根据 实际填写数值。

(九)呼气末二氧化碳监测 (ETCO2):根据实际填写数 值。(反应肺通气,还可以 反应肺血流)
(十) 吸氧:单位为升/分 (L/min),可根据实际情 况在相应栏内填入数值, 不需要填写数据单位,并 记录吸氧方式,如鼻导管、 双腔鼻导管、机械通气等。

(十一)出入量
1.入量:单位为毫升 (ml),项目包括:使用 静脉输注的各种药物、口 服的各种食物和饮料以及 经鼻胃管、肠管输注的营 养液等。
2.出量:单位为毫升 (ml),项目包括:尿、 便、呕吐物、引流物等, 需要时,写明颜色、性状。

(十二)病情观察及措施。 简要记录护士观察患者病情 的情况,以及根据医嘱或者 患者病情变化采取的措施。

? 新入院患者护理记录
应在患者入院后24h内完成。 记录内容包括:患者主诉, 入院时间,诊断,入院方式; 入院时体温、脉搏、呼吸、 血压、病情,护理级别, 饮食,采取的护理措施及 执行医嘱等情况。并要求 三班连续性。

转入或转出记录
患者转入或转出科室时, 应根据患者病情及转科原 因做好病情小结。

出院记录
记录内容: 患者精神状况、饮食情 况、皮肤情况后遵医嘱 出院。出院指导等

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